Accidents

 

LES MANISFESTATIONS OPHTALMOLOGIQUES DES ACCIDENTS EN PLONGEE ET LEUR PREVENTION

 

Dr Valérie PONCIN

extrait de : « Le médecin du sport et l’oeil du plongeur », Mémoire de Capacité en Médecine du Sport
2001

 

Plan :

  1. les barotraumatismes :
    1. rôle de la pression
    2. le placage du masque
    3. la manoeuvre de Valsalva
    4. la surpression pulmonaire
  2. rôle des pressions partielles de gaz élevées :
    1. l’oxygène
    2. l’azote

 

1 – LES BAROTRAUMATISMES :

1-1 Rôle de la pression :

Lors d’une plongée sans masque, l’eau exerce une pression diffuse sur le globe oculaire égale à la pression absolue.
            Avec un masque et si les pressions ont été correctement équilibrées à la descente, la pression de l’air au sein du masque sera elle aussi égale à la pression absolue, mais, ici, l’équilibre pressionnel s’établit par à coups succédant à des périodes de dépression au sein du masque. Ces brusques variations de pression peuvent en théorie léser des tissus oculaires fragilisés, voire rouvrir des incisions ou aggraver une affection existante.

1-2 Le placage de masque :

Accident potentiellement grave, il découle directement de la Loi de Mariotte et se produit le plus souvent entre 0 et 10 mètres, zone où les variations de pression sont maximales.

            A la descente, le volume d’air contenu dans le masque diminue, la jupe du masque se déforme dans un premier temps, puis le plan musculo-orbitaire est attiré vers l’avant avec le globe oculaire. Un œdème palpébral et conjonctival accompagné d’hémorragies sous-conjonctivales apparaît, suivi d’hémorragies intraoculaires si la dépression persiste.

            La prévention consiste à souffler par le nez régulièrement à la descente, de l’air provenant du détendeur et donc à la pression ambiante.

            On comprend pourquoi les lunettes de type « natation »sont toujours proscrites : tout équilibre des pressions est impossible.

            A la remontée, l’air dont le volume augmente s’expulse spontanément par la jupe du masque.

1-3 La manœuvre de Valsalva :

Indispensable ou presque à tout plongeur qui veut équilibrer ses oreilles à la descente, elle consiste à souffler par le nez, bouche et nez fermés. Sans dangers si elle est pratiquée en douceur et régulièrement, elle peut être à l’origine d’accidents oculaires si elle est trop violente, par le biais de l’élévation de la pression veineuse centrale qu’elle provoque.

Des hémorragies et des déchirures rétiniennes ont été décrites chez des sujets à risque (diabète, hypertension artérielle), mais parfois sans facteurs de risque particulier, lors d’efforts du même type, à glotte fermée : mouchage, défécation.

Le Médecin du Sport s’attachera ainsi à vérifier la bonne compréhension de la réalisation de la manœuvre de Valsalva et vérifiera son efficacité par otoscopie ; il informera particulièrement les patients ayant des antécédents ophtalmologiques de l’importance de la réalisation de manœuvres douces.

De même il rappellera au plongeur de ne jamais la faire à la remontée, car elle favoriserait alors le passage de bulles d’azote dans la circulation artérielle en ouvrant un éventuel Foramen Ovale Perméable.

1-4 La surpression pulmonaire :

Le plus grave des accidents de plongée, il est dû à une remontée rapide glotte fermée, le volume d’air augmentant, une rupture des alvéoles pulmonaires se produit, réalisant entre autres un tableau d’embolie gazeuse.

            Une symptomatologie neuro-ophtalmologique est fréquente à type de paralysies oculomotrices, de déficits variés du champ visuel (hémianopsies), voire de cécité corticale.

La prévention passe par le moniteur de plongée qui va enseigner l’apprentissage de la remontée en expiration très précocement, le contrôle des émotions, du matériel et par le Médecin du Sport qui s’attachera lors du certificat médical, à rechercher l’existence de contre-indications (asthme, antécédents pulmonaires, comitialité entre autres).

 

2 – RÔLE DES PRESSIONS PARTIELLES DE GAZ ELEVEES :

2-1 L’oxygène :

L’effet Paul Bert, ou Crise convulsive hyperoxique :

            L’oxygène est responsable d’une toxicité neurologique aiguë dés lors que la pression partielle atteint 1,6 à 1,7 bar, soit à partir de 70 mètres pour une plongée à l’air.

            Des manifestations visuelles peuvent précéder ou accompagner la crise convulsive : tremblement palpébraux, flou visuel et surtout rétrécissement du champ visuel tunnellaire par vasoconstriction de l’artère ophtalmique.

            Le développement de la plongée Tek, avec des mélanges hyperoxygénés permettant de raccourcir les paliers et l’utilisation d’appareils à circuit fermé d’oxygène pur, risque d’accroître le risque de crise hyperoxique.

            La prévention passe là aussi par le dépistage des sujets à risque (antécédents d’épilepsie en particulier) lors de l’examen de non contre-indication et par un respect strict de la profondeur maximale autorisée suivant les mélanges Nitrox (azote+oxygène à un pourcentage supérieur à 21%) : 65 mètres à l’air, 6 mètres à l’oxygène pur et tous les intermédiaires en fonction de la composition du mélange.

Toxicité chronique de l’oxygène :

            Certains travaux ont rapporté l’existence de lésions du fond d’œil maculaire chez des plongeurs professionnels, asymptomatiques, et dont l’une des hypothèses physiopathologiques serait l’ischémie artériolaire par vasoconstriction hyperoxique. Ces études restent cependant à confirmer, car portaient sur des échantillons faibles et ne concernaient pas la plongée loisir.

            L’oxygène serait également responsable de myopies d’indice et de cataractes irréversibles (traitements hyperbares).

2-2 L’azote :

La narcose à l’azote ou ivresse des profondeurs peut s’accompagner de troubles visuels à type d’éblouissement pouvant aller jusqu’aux hallucinations visuelles.

L’accident de décompression : 7 à 12% d’entre eux s’accompagnent d’une symptomatologie visuelle de type neurologique : nystagmus, paralysies oculomotrices, troubles du champ visuel pouvant aller jusqu’à la cécité corticale, occlusions de l’artère ou de la veine centrale de la rétine.

            Le Médecin a toujours un rôle dans la prévention des accidents toxiques en éliminant, là encore, les sujets présentant des contre-indications et surtout en prodiguant les conseils habituels de bon sens, bien connus des plongeurs mais pas toujours respectés : respect des paliers, de la vitesse de remontée, des prérogatives, ne pas plonger fatigué, ne pas aller en altitude ou prendre l’avion pendant 12 heures après une plongée, pas de cigarette après une plongée…

            Une bonne technique, une bonne condition physique, le respect des règles de sécurité et la connaissance des contre-indications doivent contribuer à minimiser les risques d’accident de plongée.

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