Asthme et plongée

Dr SALAÜN Jean-Marie

Extrait de : « Contre-indications respiratoires à la plongée »
Mémoire pour le DIU de médecine hyperbare et subaquatique
Université de Lille – Université de la Réunion

 

1 – L’ASTHME ET LE RISQUE DE SURPRESSION PULMONAIRE :

La maladie asthmatique expose, en théorie, directement à la surpression pulmonaire, puisque celle-ci résulte d’un volo-traumatisme du fait d’un obstacle réduisant la perméabilité des voies aériennes. Ceci devient particulièrement critique lors de la remontée, c’est-à-dire lorsque le volume gazeux pulmonaire augmente avec la diminution de la pression ambiante.

Les données épidémiologiques actuellement disponibles dans d’autres pays ne semblent pas confirmer ce risque théorique.

Il y a donc discordance entre les données physiopathologiques et épidémiologiques à propos de la majoration du risque de barotraumatisme chez les sujets atteints de maladie des voies aériennes.

Pour Regnard et Méliet (étant donné qu’en l’absence de symptomatologie clinique asthmatique, l’hyperréactivité bronchique serait présente chez la moitié des sujets qui ont eu un pneumothorax spontané), le risque d’accident de volo-traumatisme serait donc plus grand chez les sujets qui ont une hyperréactivité bronchique ou qui ont été asthmatiques, même des années auparavant. Ainsi, les observations rapportées par Weiss et VanMeter (deux accidents d’embolie gazeuse cérébrale survenus au cours de séances d’entraînement en piscine – aux profondeurs de 3,5 m et 5,5 m – chez des asthmatiques qui refusaient l’exploration respiratoire et avaient obtenu un certificat d’aptitude en passant sous silence leurs symptômes et leur traitement) ne sont pas anecdotiques !

Contrairement à Coëtmeur qui conclut qu’il n’y a pas de consensus pour interdire de façon systématique à tous les asthmatiques la pratique de la plongée sous-marine avec scaphandre. Les données de la littérature établissent clairement que des asthmatiques plongent sans dommage. Ce sont habituellement des personnes ayant des asthmes légers, informées des risques théoriques, qui maîtrisent parfaitement les paramètres de leur plongée (état respiratoire normal, vitesse de remontée,…).

C’est la raison pour laquelle en l’absence d’étude prospective, il n’exclut pas la possibilité pour des asthmatiques de plonger dans la mesure où l’on constate :

  • Un état respiratoire normal, ce qui suppose un délai sans crise variable selon les auteurs allant de 48 heures à plusieurs semaines. De même, la fonction respiratoire en spirométrie doit être indemne de trouble obstructif ;
  • L’absence d’hyperréactivité bronchique à l’exercice au froid, à une solution salée hypertonique ou à la métacholine (PC20 > 8mg/l), ou à l’hyperventilation d’air sec. L’épreuve de provocation devient ainsi nécessaire ;
  • Il faut également être prudent en cas de prise de bêta-2-mimétiques d’autant plus qu’il existe chez tout plongeur une bradycardie d’immersion, car ces médicaments augmentent le risque d’arythmies cardiaques, possible facteur de mort subite en plongée ;
  • Ce bilan comprenant un examen clinique avec interrogatoire détaillé sur la maladie asthmatique du plongeur candidat et les EFR avec tests de provocation doit, à notre avis, être complété par la pratique au minimum d’un cliché thoracique de face, en inspiration, à la recherche de bulles ou autre aspect pathologique. En cas d’anomalie dont les caractères pourront être mieux précisés par un examen tomodensitométrique thoracique, il faut refuser l’aptitude à la pratique de la plongée sous-marine.

Après recueil de tous les paramètres associant l’interrogatoire avec historique de l’asthme du candidat, examen clinique, examens spirométriques avec tests de provocation, examen radiologique thoracique, sans oublier les motivations de la personne pour la pratique de la plongée sous-marine, il semble possible de classer l’asthme selon les degrés de sévérité de la conférence de consensus (cf. annexe 1). Ainsi plusieurs situations doivent être différenciées :

  • Asthme intermittent (palier 1) sans crise récente (délai supérieur à 7 jours) : possibilité de plonger, sans risque accru par rapport à un plongeur non asthmatique. Dans ce cadre, il semble possible d’inclure les asthmatiques ayant un traitement de fond préconisé dans les asthmes persistants légers (palier 2) mais ayant les caractères cliniques du palier 1.

  • Les asthmes persistant légers (palier 2) ayant une fonction respiratoire normale mais avec une forte hyperréactivité bronchique (PC20 métacholine < 8 mg/ml) peuvent présenter un bronchospasme en plongée qui de ce fait leur est contre-indiquée.

  • Il va de soit que les asthmes « persistant modérés » (palier 3) et « persistant sévères » (palier 4) sont une contre-indication absolue à la pratique de la plongée sous-marine.

Regnard et Méliet pensent que les éléments scientifiques qui permettraient raisonnablement à un médecin ou à un patient de contrebattre la réglementation actuelle sont encore insuffisants pour que cela soit envisageable à court terme.

Il deviendrait possible de défendre auprès des autorités sportives l’adoption d’attitudes nuancées de décision d’aptitude individuelle, qu’au terme d’une démarche associant :

  • Une meilleure connaissance des données physiologiques liées à la pratique d’activités physiques sportives et de loisir en immersion, en exploitant au mieux les résultats disponibles et en faisant apparaître les lacunes (synthèse de l’état des connaissances) ;

  • Un recensement des incidents ou accidents survenant au cours de ces activités, et de toute l’information clinique qui peut être réunie pour documenter exhaustivement chaque cas (épidémiologie). Cette démarche prospective devrait reposer sur un recueil de l’information pour les incidents ou accidents à venir, effectué selon les règles de bonnes pratiques scientifiques ; elle permettrait à terme de chiffrer les différents risques, ce qui est crucial pour la prise de décision médicale et l’information des patients ;

  • Une diffusion large des résultats ainsi obtenus ;
  • Un démembrement de la large palette de tableaux cliniques bien différents que recouvre indistinctement le terme unique d’asthme, démembrement qui pourrait éventuellement conduire à une gradation du risque en fonction de la typologie de la maladie (« phénotype » de l’asthme), et éventuellement à plus de précisions quant aux risques, face à une situation clinique donnée, de diverses modalités de la pratique de la plongée (dans l’hypothèse, par exemple, de contre-indications restreintes à certaines modalités de plongée).

 

2 – ASTHME ET RISQUE D’ACCIDENT DE DÉCOMPRESSION :

La maladie asthmatique se caractérise par la présence dans l’organisme de nombreux médiateurs pro-inflammatoires (cytokines, éicosanoïdes, kinines, histamine, etc.) qui sont également impliqués dans les réactions de l’organisme à l’agression que constitue la présence de bulles dans le compartiment vasculaire lorsque le retour à la pression atmosphérique ne s’est pas déroulé de manière satisfaisante (accident de décompression). Si l’état asthmatique n’est pas en soi un facteur d’accident de décompression, on peut raisonnablement penser, et cela a été observé, qu’il est susceptible de transformer un dégazage aéro-embolique infraclinique ou bénin en accident (neurologique) massif et réfractaire au traitement.

Des médicaments antiasthmatiques comme les dérivés de la xanthine (Théophylline) sont des vasodilatateurs pulmonaires, ils peuvent donc augmenter le passage dans la circulation artérielle des bulles d’azote.

 

3 – RISQUE DE SURVENUE DE CRISE D’ASTHME EN PLONGÉE :

L’inflammation chronique des voies aériennes supérieures (V.A.S.) dans l’asthme est associée à une hyperréactivité bronchique non spécifique en réponse à un large panel de stimuli comprenant les allergènes, les virus, des polluants, l’exercice et peut être modulée par les émotions. L’inhalation d’air mal conditionné, ne passant pas par le nez, en provoquant une évaporation et donc une hyper osmolarité du mucus favorise le bronchospasme. A noter que l’aspiration d’eau salée accentue ce phénomène.

Ce mécanisme est largement responsable de la bronchoconstriction liée à l’effort chez les asthmatiques.

Regnard et Méliet pensent que le déclenchement des crises d’asthme par l’hyperventilation d’exercice est largement dépendant du refroidissement de la muqueuse des voies aériennes, refroidissement favorisé par la ventilation de gaz sec toujours rencontrée en plongée. Il est difficile de transposer sans autre vérification les résultats de l’étude de Christensen  citée par Coëtmeur, obtenus très près de la surface (1,5 m) pour des profondeurs plus grandes où la déperdition thermique convective dans les voies aériennes augmente notablement. A contrario, l’importante augmentation du volume sanguin thoracique freine le refroidissement des voies aériennes pour un même débit de ventilation.

Comme en outre, l’imprévu survient souvent en plongée (progression contre un courant, aide à apporter à un compagnon de palanquée, trajet plus long que prévu,…) et que les efforts ventilatoires sont majorés en immersion, il est également risqué de croire, comme l’affirment Coëtmeur et coll., que « les efforts intenses susceptibles de déclencher une crise d’asthme ne sont jamais atteints » en plongée « de loisir » : compte tenu de l’augmentation de masse volumique avec la profondeur, de l’augmentation des résistances, des débits de ventilation critiques sont sans doute plus facilement atteints et accompagnés de risque de fatigue ventilatoire ou à tout le moins « d’essoufflement » par hypercapnie et hypoxie.

L’importante augmentation du volume sanguin thoracique limite la capacité résiduelle fonctionnelle et augmente le travail respiratoire.

En plongée, malgré la filtration de l’air par le compresseur, il existe un risque d’exposition à des allergènes comme les pollens d’herbe qui peuvent passer ces filtres; rappelons qu’ils ne seront pas non plus piégés par le nez. Il est aussi rapporté des cas de crises d’asthme secondaires à un défaut de filtration par le compresseur.

 

4 – HYPERRÉACTIVITÉ BRONCHIQUE ET PLONGÉE :

Différentes études montrent que de nombreux plongeurs asymptomatiques, mais présentant une hyperréactivité bronchique, ont pratiqué la plongée pendant des années sans problèmes.

Il n’y a pas d’études indiquant une élévation du risque d’accident pour ces plongeurs.

 

5 – LA PLONGÉE PEUT-ELLE ENTRAÎNER UNE MALADIE ASTHMATIQUE ?

Une forte prévalence d’asthme, et d’hyperréactivité bronchique a été reportée parmi les athlètes, particulièrement ceux qui pratiquent des sports d’hiver comme le ski de fond, le patin à glace ou le hockey sur glace.

L’air comprimé des bouteilles de plongée est sec pour éviter la corrosion interne des bouteilles et il se refroidit en se décompressant dans le détendeur. L’air n‘est pas respiré par le nez et la bouche, mais seulement par la bouche.

Même si le taux d’exposition diffère entre des athlètes de sports d’hiver et des plongeurs, il a été démontré que de la plongée intensive (moniteurs, militaires) entraîne des perturbations spirométriques évoquant des dysfonctions des bronches de petits volumes.

Le mécanisme physiopathologique sous-jacent reste à élucider.

L’hypothèse que l’asthme peut être induit par de la plongée intensive est très récente et doit être confirmée.

 

6 – EXAMENS COMPLÉMENTAIRES :

La classification internationale de l’asthme est, entre autre, basée sur les résultats spirométriques. Afin de mieux quantifier les risques liés à la pratique de la plongée, des études prospectives doivent être entreprises. Un démembrement de la large palette de tableaux cliniques bien différents que recouvre indistinctement le terme unique d’asthme, pourrait ainsi éventuellement conduire à une gradation du risque en fonction de la typologie de la maladie (« phénotype » de l’asthme).

Reste à définir une méthodologie précise.

Cf. tests spirométriques en annexe.

Concernant les EFR, plusieurs normalités sont toujours possibles :

Sur la courbe débit-volume :
– le VEMS ne doit pas chuter de plus de 20%, selon Coëtmeur ;
– le rapport VEMS sur CV (Tiffeneau) ne doit pas descendre de plus de 25% des valeurs théoriques, toujours selon Coëtmeur ;
– le débit moyen expiratoire à 25% de la CV (MEF25) réduit d’au moins 20% est la seule valeur prédictive de surpression pulmonaire dans une étude rétrospective.

Le calcul des résistances ?

Le volume résiduel ?

Concernant les tests de provocation :

Le test à l’effort contre-indique la plongée si on observe une baisse du VEMS de plus de 15% à 80% de la fréquence cardiaque maximale.

Le test à l’air froid contre-indique la plongée si on observe une baisse du VEMS de plus de 15%.

Il y a aussi les tests pharmacologiques.

Le test au carbachol est considéré comme positif si le VEMS s’abaisse d’au moins 20% après nébulisation d’une solution de carbachol à 2 mg par ml. Le test est négatif si pour 500 microgrammes de carbachol il n’y à pas d’abaissement du VEMS.

Le test à la métacholine,

Le test à l’histamine,

Le test à l’eau salée (concentration à 4.5%) de Van Shoor.

Afin de ne pas exclure systématiquement pour des asthmatiques la possibilité de plonger, Coëtmeur préconise entre autre, la recherche d’hyperréactivité bronchique par des tests d’exercice au froid ou avec une solution salée hypertonique ou avec la métacholine (PC20 > 8mg/l) ou par l’hyperventilation d’air sec. Mais il considère que la place des tests de provocation, que ce soit à l’histamine, à la métacholine, voire à l’eau distillée ou l’eau salée (4,5 %), reste débattue en citant l’étude de Woolcock (Woolcock AJ, Peat JK, Salome CM, Yan K, Anderson SD, Schoeffer RE, Mc Cowage G, Killalea T : Prevalence of bronchial hyperresponsiveness and asthma in a rural population. Thorax 1987;42:361-8). Ces tests devraient dans certains cas apporter des repères utiles.

Tetzlaff considère que les tests à l’air froid ou à l’exercice sont préférables aux tests pharmacologiques en raison d’une plus grande spécificité.

 

7 – FFESSM ET ASTHME :

Depuis avril 2003, la Commission Nationale Médicale et de Prévention de  la Fédération Française d’Études et de Sports Sous-Marins a modifié le libellé de la rubrique «asthme», qui s’écrit désormais «asthme actif» et non plus «asthme» tout court. Ceci pour prendre en compte les arguments des partisans de plus de souplesse dans la décision médicale de contre-indication. Cette nouvelle rédaction manque de précision :

Ø      Aucune classification ou consensus français ou international ne font état d’asthme actif.

Ø      Une publication de langue anglaise décrit un « activ asthma » comme un asthme nécessitant une prise de B2 mimétique dans les 48 heures, avec une diminution du débit expiratoire de pointe (DEP) de 10% et une instabilité (variation importante du DEP).

Mais derrière cette nouvelle rédaction, l’intention de la FFESSM est claire : elle souhaite suggérer au médecin examinateur un bilan complémentaire et un avis pneumologique, avant d’envisager d’autoriser éventuellement la plongée à un patient dont la maladie répond à la définition des paliers I et II de l’asthme. Bien évidemment, les paliers III et IV interdisent formellement la plongée (cf. annexe 1).

La FFESSM souhaite également que le certificat de non contre-indication à la plongée d’un patient ayant répondu «asthme» au questionnaire de santé soit rédigé par un médecin fédéral ayant une formation approfondie ou par un médecin titulaire du diplôme interuniversitaire de médecine hyperbare et subaquatique.

Le document de la FFESSM précise que cette liste est indicative et non limitative et que les problèmes doivent être abordés au cas par cas, éventuellement avec un bilan auprès d’un spécialiste, la décision tenant compte du niveau technique (débutant, plongeur confirmé ou encadrant). Il stipule également que tout litige impose de faire appel à la Commission Médicale Régionale, puis à la Commission Médicale Nationale, de la Fédération. Dans le contexte de l’asthme, non seulement le litige mais aussi le doute doivent inciter tout un chacun à s’abstenir, et à faire soumettre par le patient demandeur son problème à la procédure médicale de la FFESSM.

8 – ANNEXE 1 : CLASSIFICATION DE L’ASTHME :

Caractères cliniques avant traitement

  • PALIER 1 – Intermittent :
    • Symptômes intermittents < 1 fois / semaine.
    • Exacerbations brèves (de quelques heures à quelques jours).
    • Symptômes d’asthme nocturne < 2 fois / mois.
    • Absence de symptôme et fonction respiratoire normale entre les crises
    • DEP ou VEMS : > ou = 80% des valeurs attendues. Variabilité.

     

  • PALIER 2 – Persistant léger :
    • Symptômes > 1 fois / semaine, mais < 1 fois / jour.
    • Crise pouvant retentir sur l’activité et le sommeil.
    • Symptômes d’asthme nocturne > 2 fois / mois.
    • DEP ou VEMS : > ou = 80% des valeurs attendues. Variabilité 20 à 30 %.

     

  • PALIER 3 – Persistant modéré.
    • Symptômes quotidiens.
    • Crises retentissant sur l’activité et le sommeil.
    • Symptômes d’asthme nocturne > 1 fois / semaine.
    • Utilisation quotidienne de bêta-2 stimulants inhalés d’action brève.
    • DEP ou VEMS : entre 60 et 80 % des valeurs attendues. Variabilité > 30 %.

     

  • PALIER 4 – Persistant sévère :
    • Symptômes permanents.
    • Crises fréquentes.
    • Symptômes d’asthme nocturne fréquents.
    • Activités physiques limitées par les symptômes.
    • DEP ou VEMS : < ou = 60% des valeurs attendues. Variabilité > 30 %

 

9 – ANNEXE 2 : TESTS SPIROMÉTRIQUES :

Volume

Définitions

Volume courant (VC) Volume d’air mobilisé au repos à chaque inspiration ou expiration (300 à 600 ml). C’est aussi le volume d’air déterminé par la position d’inspiration finale (au repos) et la position d’expiration finale.
Volume de Réserve Expiratoire (VRE) Volume d’air qui peut être expiré par une expiration maximale, après une expiration normale.
Volume de Réserve Inspiratoire (VRI) Volume d’air maximal qui peut être inspiré par une inspiration forcée, après une inspiration normale.
Volume Résiduel (VR) Volume d’air restant dans les poumons après une expiration maximale. Cette valeur spirométrique ne peut pas être mesurée par les techniques courantes. Elle exige la spirométrie à l’hélium ou la pléthysmographie corporelle. Le volume résiduel atteint 20-35% de la capacité vitale.
Capacité Vitale (CV) Volume d’air maximal qui peut être expiré lentement et complètement après une inspiration forcée. Sa valeur normale dépend du sexe, de lataille et de l’âge:
Homme: (0,112 x âge) x taille en cm
Femme: (0,101 x âge) x taille en cm
On accepte une variation de plus ou moins 20% par rapport aux valeurs moyennes indiquées ci-dessus. Chez un sujet de 30-40 ans, de taille moyenne, la capacité vitale est de 4500 ml pour un homme et de 3300 ml pour une femme. La capacité vitale diminue dans la maladie pulmonaire restrictive.
Capacité Pulmonaire Totale (CPT) Capacité vitale + volume résiduel. Cette valeur, qui représente le volume total d’air contenu dans les poumons après une inspiration forcée, ne peut pas être mesurée par les techniques usuelles.
Capacité Résiduelle Fonctionnelle (CRF) Somme du volume de réserve expiratoire et du volume résiduel. Cette valeur ne peut pas être mesurée par les techniques usuelles.
Volume Expiratoire Maximal Seconde (VEMS) Volume d’air maximal expiré lors de la première seconde, le sujet exécutant une capacité vitale forcée (CVF). Le VEMS peut être mesuré avant et après aérosol broncho-dilatateur. Il permet de détecter un spasme bronchique et d’apprécier l’effet des broncho-dilatateurs.
Rapport de Tiffeneau (VEMS/CV) Le rapport entre le volume expiratoire maximum seconde et la capacité vitale (VEMS/CV) ne doit pas être inférieur à 75%. Le volume expiratoire maximum seconde et la capacité vitale sont les tests les plus importants, obtenus par simple spirométrie.
Débit expiratoire forcé ouDébit De Pointe (DDP) ouPeak Flow Débit d’air maximum, exprimé en litres par minute, au cours d’une expiration forcée. Il peut être mesuré par le malade lui-même au moyen d’un petit spiromètre peu coûteux, le débitmètre de pointe (« peak flow »).  Il est surtout utile dans l’auto surveillance du traitement de l’asthme.
Le débit de pointe est fonction du sexe, de la taille et de l’âge. Exemples de valeurs normales :
Hommes de 40 ans, de 160-180 cm = 600-650 l/minute
Femmes de 40 ans, de 150-175 cm = 450-490 I/minute.
Débit Moyen de la Mi-Expiration (DME) On l’analyse sur la courbe du VEMS; on mesure le débit moyen maximal lorsqu’on passe de 75% à 25% de la capacité vitale. On obtient ainsi une pente qui est proportionnelle au débit maximal moyen.
Sa valeur normale est de 4,5 I/seconde pour un homme de 30-40 ans et de 4 I/seconde pour une femme du même âge.

 

10- BIBLIOGRAPHIE :

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