Contre-Indications ophtalmologiques

Dr Valérie PONCIN

extrait de : « Le médecin du sport et l’oeil du plongeur », Mémoire de Capacité en Médecine du Sport
2001

 

La Commission Médicale de la Fédération Française d’Etudes et de Sports Sous-Marins a proposé en septembre 1996 d’interdire la plongée aux sujets porteurs des pathologies suivantes :

CONTRE-INDICATIONS DE LA FFESSM :

  1. CONTRE-INDICATIONS TEMPORAIRES : 
    1. chirurgie datant de moins de 6 mois
    2. kératotomie radiaire
    3. kératocône
    4. traitement pour décollement de rétine
  2. CONTRE-INDICATIONS DEFINITIVES : 
    1. pathologies vasculaires :
      1. rétine
      2. choroïde
      3. papille
    2. glaucome à angle fermé
    3. prothèse ou implant orbitaire creux

Nous pouvons nous étonner de certaines contre-indications, comme nous allons le voir, et, à l’inverse, d’autres situations paraissent difficilement assurer la sécurité du plongeur ou de sa palanquée.

CONTRE-INDICATIONS QUE L’ON PEUT DISCUTER :

1) Vision ou champ visuel insuffisant :

Pour les raisons évoquées précédemment, nous subissons une réelle baisse de nos performances visuelles dans l’eau ; tout concourt à abaisser la vision du plongeur, pourtant essentielle à sa sécurité. Les performances visuo-motrices sont totalement perturbées chez le novice, elles s’amélioreront progressivement avec l’apprentissage.
Le plongeur débutant nécessite une bonne acuité visuelle lui permettant de ne pas perdre de vue son moniteur et de profiter du spectacle sous-marin, la perte des repères visuels étant anxiogène ; un plongeur autonome et a fortiori un encadrant ne peuvent en aucun cas se permettre une vision floue de loin (orientation, surveillance de la palanquée et des dangers éventuels) ou de près (lecture des instruments).

Ainsi un sujet déjà malvoyant verra son handicap accentué dans le milieu aqueux.

Alors quel niveau d’acuité visuelle ou quel état du champ visuel faut-il  exiger pour plonger ?

L’acuité visuelle permettant l’obtention du permis de conduire semble être un critère raisonnable. Si un plongeur manque à ces critères, la décision d’aptitude sera basée sur une soigneuse évaluation de la capacité du sujet à évoluer dans de bas niveaux d’éclairement et exclura les plongées non encadrées.

La rétinopathie pigmentaire, maladie génétique de la rétine qui entraîne une cécité aux bas niveaux d’éclairement, devrait contre-indiquer la plongée ou, tout du moins, les plongées profondes, en eau sombre, de nuit, ou spéléo.

La vision des couleurs, forcément mauvaise dans l’eau, est peu sollicitée en plongée, le daltonisme ne constitue pas une contre-indication.

2) Inflammations aiguës du globe ou de ses annexes :

Non retenues par la FFESSM, les pathologies aiguës contre-indiquent temporairement la plongée.

Photophobie, irritation, larmoiement, peuvent, par la gène fonctionnelle qu’ils entraînent, contrarier le bon déroulement de la plongée.

Ainsi, le Médecin du Sport n’autorisera la pratique qu’après avoir correctement traité conjonctivite, blépharite, kératite ou iridocyclite, ou après avoir obtenu le feu vert de l’ophtalmologiste.

De plus le contact avec l’eau de mer peut aggraver une irritation ou déclencher une infection.

3) Antécédents chirurgicaux : 

Chirurgie récente :

Les sujets ayant subi une intervention ophtalmologique doivent attendre un délai approprié avant de replonger.
En effet, un certains nombre de facteurs peuvent faciliter l’apparition de complications :

–         L’infection : l’eau de mer est porteuse d’éléments pathogènes pouvant contaminer une surface encore mal épithélialisée, voire déclencher une endophtalmie ;

–         Une dépression ou hyperpression brutale à l’occasion d’un placage de masque peut, théoriquement, rouvrir une plaie imparfaitement cicatrisée ;

–         La présence de gaz intraoculaire dans les suites d’une intervention pour décollement de rétine, exposera, sous l’effet de la Loi de Mariotte, à un barotraumatisme.

    • Délais proposés :

–         Intervention superficielle : 3 semaines ;

–         Intervention intraoculaire 2 à 6 mois.

Le Médecin exposera au patient les risques encourus et expliquera particulièrement à ces patients la prévention du placage de masque en soufflant régulièrement dans le masque à la descente.

Chirurgie ancienne :

    • cataracte :

Avec ou sans implant, elle ne constitue pas une contre-indication si le délai post-opératoire a été respecté et si la vision est suffisamment corrigée.

    • glaucome :

–         Iridotomie et iridectomie : Pratiquées dans le cadre de la prévention de la crise de glaucome aigu chez des sujets à risque, c’est au contraire leur réalisation qui autorisera ces sujets à replonger.

–         Trabéculectomie :

        • Intervention classique du glaucome chronique à angle ouvert, cette intervention est dite « filtrante », car elle réalise une ouverture sclérale avec évacuation de l’humeur aqueuse par voie sous-conjonctivale ; de ce fait, elle expose à certains risques :
          • Infectieux ;
          • Rôle de la pression ambiante sur la cicatrice avec risque de perte de son efficacité fonctionnelle ;
          • Risque du placage de masque.
        • Elle ne constituera cependant pas une réelle contre-indication, mais la prudence sera, là encore, de mise, en particulier pour le placage de masque.
    • Chirurgie du vitré et de la rétine :

 Contre-indiquée par la FFESSM en raison probablement du risque de récidives par placage de masque ou effet direct de la pression, la chirurgie rétino-vitréenne est autorisée par les Américains si l’acuité visuelle et le champ visuel sont suffisants.

 Il semble que deux cas peuvent se rencontrer :

  • Le jeune myope ayant fait un décollement de rétine à l’occasion d’un traumatisme, avec une rétine saine et un bon résultat anatomique et fonctionnel devrait pouvoir replonger ;
  • Le myope fort présentant une rétinopathie maculaire et des lésions diffuses de la rétine périphérique est, peut-on penser, contre-indiqué, même avec un résultat anatomique satisfaisant, une manœuvre de Valsalva un peu brutale pouvant suffire à déchirer sa rétine.
    • Chirurgie de la cornée :

 La cornée est la première surface en contact avec l’air du masque ou l’eau, ainsi elle subira directement les effets d’un placage de masque, le contact avec des micro-organismes ; de plus la présence de cicatrices (plaies, kératoplastie) la fragilise.

Une grande prudence sera recommandée en cas de greffe de cornée, la pénurie de greffons fera redouter une complication secondaire (rupture de suture ou infection) qui compromettrait le résultat final.

Le cas de la chirurgie réfractive est un problème très controversé !
La kératotomie radiaire, qui n’est presque plus pratiquée maintenant en France, exposait à un risque théorique d’ouverture des incisions sous l’effet d’une dépression ou d’une hyperpression brutale. Nous connaissons personnellement nombre de plongeurs et moniteurs qui ont bénéficié de cette technique et qui continuent à plonger de façon très heureuse !
Les nouvelles techniques de chirurgie de la myopie : laser Eximer ou Lasik ne font pas d’incision cornéenne et le risque tant infectieux que mécanique semble moindre.
Il est à noter aussi que des changements dans la puissance optique ont été décrits après des plongées, pas toujours réversibles.

Un parfait apprentissage de la prévention du placage de masque ainsi que de la prévention des traumatismes (coup de palmes, arrachage de masque, …) est là aussi indispensable.

    • Enucléation, prothèse :

Trois problèmes se posent :

  1. L’existence d’une monophtalmie et donc d’une amputation du champ visuel et d’une baisse de l’acuité visuelle globale, contre-indiquent à notre sens la plongée en autonomie ou l’encadrement ;
  2. Risque pour la prothèse et pour les tissus orbitaires : certaines prothèses étaient autrefois en verre, parfois creuses avec une bulle d’air, elles sont actuellement en résine dure, la déformation avec la pression n’a le plus souvent pas été étudiée et on ne peut les exposer à une risque de bris de prothèse qui entraînerait, outre la douleur, un délabrement du contenu orbitaire. Une prothèse en silicone pleine, n’expose pas à ce risque, mais, là aussi, leur résistance à la pression n’a pas été étudiée ; pour un implant en silicone creux, le risque a été exposé : tout implant creux est contre-indiqué.
    Compte tenu du coût de ce type d’appareillage, il serait préférable de le faire retirer avant la mise à l’eau, ce qui est le plus souvent difficile sur le plan psychologique.
  3. La pathologie qui a entraîné l’énucléation est aussi à prendre en compte, ainsi que l’état de l’œil adelphe (rétinopathie diabétique grave par exemple).
    Il n’est pas toujours facile de voir une prothèse, celles-ci étant de plus en plus esthétiques : une simple étude de la motilité oculaire mettra en évidence sa fixité.
    Un avis ophtalmologique sera préférable si l’on craint pour l’autre œil.

4) Antécédents médicaux :

4.1 kératocône :

C’est une affection caractérisée par une déformation progressive de la cornée « en cône » accompagnée d’un amincissement localisé.

Il constitue une réelle contre-indication pour deux raisons :

      • il existe une fragilisation importante de la cornée au niveau du sommet du cône ; des perforations spontanées ont été décrites ;
      •  l’acuité visuelle s’aggrave progressivement, par astigmatisme de plus en plus important et difficile à corriger, une baisse évolutive de l’acuité visuelle est le plus souvent observée.

4.2 glaucome à angle étroit :

Cette affection touche en général le sujet âgé, hypermétrope, et associe une prédisposition anatomique à un risque de crise aiguë de fermeture de l’angle irido-cornéen sous l’effet d’une dilatation pupillaire secondaire à l’obscurité ou à la prise de médicaments.

Nous pouvons nous étonner de cette contre-indication.

En effet :

  • soit l’angle étroit (un angle n’est complètement fermé que pendant la crise de glaucome aiguë) est ignoré, et le médecin ne pourra pas poser la contre-indication ; il existe un risque théorique de fermeture de l’angle déclenché par la mydriase induite par la baisse de la lumière ambiante ;
      • soit le diagnostic a été posé par l’ophtalmologiste et une intervention préventive s’impose par laser ou chirurgicalement, permettant ensuite la libre circulation de l’humeur aqueuse même en cas de mydriase.

Le plongeur est ainsi définitivement à l’abri d’une poussée d’hypertonie aiguë.

4.3 glaucome chronique à angle ouvert :

Beaucoup plus fréquent, il touche des sujets en général plus jeunes et évolue de façon insidieuse et indolore jusqu’à la perte du champ visuel.
Un glaucomateux de stade avancé sera contre-indiqué à cause de la dégradation de sa fonction visuelle (danger de la plongée avec un champ visuel amputé, et risques à exposer le nerf optique à des variations de pression), mais les autres cas, traités le plus souvent par collyres au long cours, ont une fonction visuelle souvent conservée. Or on connaît mal les effets de l’hyperbarie sur la tension oculaire (certains travaux tendraient à montrer qu’elle diminuerait avec la pression ambiante) et ceux des variations de pression sur un nerf optique déjà fragile sont également mal connus.
Ici encore une grande prudence sera de mise.

 4.4 traitements médicamenteux :

                La plupart d’entre eux sont utilisés dans le traitement de l’hypertension oculaire.

          –         Les collyres Béta-bloquants :

Les plus fréquemment utilisés, leur instillation induit un passage systémique non négligeable et de possibles effets secondaires d’ordre général, ils sont donc contre-indiqués :

  • Bradycardie (risque de syncope) ;
  • Insuffisance cardiaque.
  • Bronchospasme (favorisé par l’air froid et sec de la bouteille, mais aussi par l’effort) et risque de surpression pulmonaire ;
  • Augmentation de la fatigabilité à l’effort (risque d’essoufflement) ;

          –         La Pilocarpine :

Très utilisée autrefois, elle conserve certaines indications, mais ses effets secondaires contre-indiquent également son utilisation chez des plongeurs :

  • Myosis avec diminution du champ visuel déjà restreint par le masque, et mauvaise adaptation aux bas niveaux d’éclairement (ce qui est le cas en plongée) ;
  • Céphalées par contraction du muscle ciliaire, marquées chez le sujet jeune (problème diagnostic après une plongée).
  • Baisse d’acuité visuelle ;

          –         La dipivéfrine (Propine) :

Précurseur de l’Adrénaline, elle s’utilise dans le traitement du glaucome à angle ouvert, ses inconvénients sont la dilatation pupillaire et l’apparition d’une hyperhémie conjonctivale, parfois très marquée ; elle n’est cependant pas contre-indiquée.

          –         Les inhibiteurs de l’anhydrase carbonique (Diamox) :

Là encore, les effets secondaires rendent son utilisation délicate :

  • des paresthésies des membres peuvent simuler un accident de décompression ;
  • des troubles de l’humeur.
  • une hypokaliémie ;

On conseillera ainsi aux sujets en début de traitement par Diamox, d’attendre 4 à 6 semaines avant de plonger, afin de vérifier l’absence de paresthésies ; leur existence imposera l’arrêt du traitement avant de plonger.

De même une anomalie de la kaliémie ou des troubles marqués de l’humeur contre-indiqueront la plongée.

 4.5 Lésions dégénératives de la périphérie rétinienne :

En principe asymptomatiques, elles se rencontrent le plus souvent chez des sujets myopes, mais pas uniquement. Leur découverte est généralement fortuite, à l’occasion d’un examen systématique annuel.
Givre, trous ou palissades, ces zones de rétine fragilisée sont susceptibles de se déchirer, spontanément parfois, induisant un décollement de rétine.
Une dépression ou une hyper pression un peu brutale, un choc augmenteront ce risque.
Ces lésions constituent donc une contre-indication jusqu’à ce qu’un traitement prophylactique par laser soit réalisé.
Le myope très fort, constitue un cas à part du fait de la grande fragilité de sa rétine, souvent compliquée de lésions maculaires ; le feu vert de l’ophtalmologiste sera demandé, une grande prudence s’imposant.
Ainsi le Médecin du Sport rappellera à tout myope, même léger, la nécessité d’un examen ophtalmologique annuel.

4.6 Lésions vasculaires de la choroïde ou de la rétine :

Une vasoconstriction artériolaire et veinulaire de 10 à 15%, par hyperoxie, a été mise en évidence expérimentalement lors de plongées profondes en caisson hyperbare. La plongée serait ainsi responsable de modifications hémodynamiques chorio-rétiniennes.
D’autres constatations ont été faites sur des populations de plongeurs : diminution de la densité capillaire maculaire, micro-anévrismes et zones de non perfusion capillaire, anomalies diverses de la vascularisation de la zone maculaire.
Outre le rôle d’une pression partielle en oxygène élevée, nous pouvons penser logiquement, que l’effet ventouse d’un placage de masque ou l’hyperpression veineuse induite par une manœuvre de Valsalva trop poussée risque de faire saigner ces micro-vaisseaux déjà fragiles.
Les pathologies suivantes contre-indiquent la plongée sous-marine :

  • rétinopathie diabétique et rétinopathie hypertensive ;
  • rétinopathie du myope fort ;
  • dégénérescence maculaire et anomalies du fond d’œil y prédisposant ;
  • maladies diverses pouvant saigner : Maladie de Eales, angiomes rétiniens, …

4.7 Séquelles visuelles ou du champ visuel d’accident de décompression :
Outre le risque entraîné par la perte d’une partie de l’acuité visuelle ou du champ visuel, une séquelle neurologique d’accident de décompression contre-indique la plongée bouteille.

Dans tous les cas : rôle aggravant d’un Valsalva intempestif ou d’un placage de masque +++

Une bonne technique, une bonne condition physique, le respect des règles de sécurité et la connaissance des contre-indications doivent contribuer à minimiser les risques d’accident de plongée.

 

 


ASSOCIATION RÉUNIONNAISE DE MÉDECINE SUBAQUATIQUE ET HYPERBARE
Siège social : Groupe Hospitalier Sud Réunion, BP 350, 97448 Saint-Pierre cedex, Île de la Réunion
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