Examen de non contre-indication à la plongée

CERTIFICAT MEDICAL :

Avant de réaliser la visite de non contre-indication à la plongée, quelques notions sur la réalisation et les responsabilités de chaque médecin sont nécessaires. Tout médecin doit donner des soins consciencieux et conformes aux données actuelles de la science, d’où l’intérêt des réunions de formation médicale continue. Lors de la rédaction d’un certificat médical nous avons une responsabilité à la fois pénale, ordinale, civile, mais aussi auprès des caisses sociales (la Sécurité Sociale). Comme le rappelle Caillaux (Arch Mal Cœur Vaiss, 2006), le rédacteur du certificat est soumis à une responsabilité pénale (non prise en charge par son assurance) selon les articles 221-6 (homicides involontaires), 222-19 (blessures involontaires), 226-13 (secret professionnel), 441-7 (faux certificats) et 223-1 (mise en danger d’autrui même sans préjudice). Il est également soumis à une responsabilité civile basée sur les articles 1382 et suivants et peut être invoqué un préjudice physique, moral, d’agrément et financier (pour tous, et en particulier les sportifs de haut niveau). Par ailleurs, il a une responsabilité ordinale qui peut aller de l’avertissement au blâme jusqu’à la suspension, basée sur l’article 28 du code déontologie (certificat de complaisance), 76 (manière de rédaction du certificat), 4 (secret professionnel). Enfin, il est soumis à une responsabilité vis-à-vis des caisses sociales ; en effet, les articles 321-1 rappellent que « le but de la Sécurité Sociale est la couverture des frais de médecine …. et non pour permettre aux gens d’effectuer des sports de loisir ou de compétitions » et L.315 « en cas de non respect des règles d’établissement des feuilles de soins… sanctions financières prises à l’encontre des auteurs des actes ou des prescriptions ». Les peines peuvent être le remboursement de sommes indues, amendes, voire une interdiction de donner des soins aux assurés sociaux. La loi du 5 avril 2006, L 3622-1, stipule que « la première délivrance d’une licence sportive est subordonnée à la production d’un certificat médical attestant l’absence de contre-indication à la pratique de l’activité physique ou sportive » (http://www.legifrance.gouv.fr).

 

VISITE DE NON CONTRE-INDICATION :

C’est un examen médical long : de 30 à 60 minutes suivant le plongeur et le lieu où est effectué l’examen (cabinet médical, milieu hospitalier, centre médico-sportif).

 

L’INTERROGATOIRE :

Temps essentiel de l’examen clinique, il va permettre de rechercher les antécédents médico-chirurgicaux, la prise de médicaments (en particulier les médicaments à visée cardiologique, neurologique, …) mais aussi les antécédents sportifs, sports pratiqués, symptômes lors de la pratique de ces sports (malaise, palpitation, précordialgie, …), la prise éventuelle de drogues (tabac, cannabis, alcool, …) et d’apprécier l’état psychologique du futur plongeur. D’ailleurs, on se renseignera sur son expérience en plongée (apnée ou bouteille, niveau, nombre de plongées, accidents et incidents lors des plongées antérieures tel que des barotraumatismes ou un accident de décompression). On doit faire remplir une fiche de renseignements signée par le patient que l’on conservera dans son dossier médical. Ceci permettra d’éviter la dissimulation d’une pathologie contre-indiquée et connue du patient, ce dernier s’engageant par ailleurs, sur le fait qu’il n’ait pas été contre-indiqué par un autre confrère. Chez la plongeuse, on évoquera le désir éventuel de grossesse.

EXAMEN GENERAL :
Poids, taille, aspect morphologique et recherche d’une malformation ou d’un handicap. Examen organe par organe tout en connaissant les contre-indications définies en février 2007 par la FFESSM (cette liste est indicative mais non limitative).

EXAMEN NEUROLOGIQUE :
Il se fera par l’interrogatoire et la recherche de trouble neurologique et vestibulaire. L’épilepsie constitue selon la FFESSM une contre-indication (comme chez PADI et NAUI), mais il faut savoir que le BSAC (au Royaume Uni) autorise la plongée en l’absence de crise depuis 5 ans et sans traitement. Plus récemment, Almeda et al (Epilepsia, mai 2007) ont fait une revue de la littérature sur les risques encourus par les épileptiques lors de la plongée et préconisent de faire plonger les épileptiques après 4 ans sans crise même sous traitement (à condition qu’ils ne soient pas sous sédatifs) en limitant la profondeur maximale à 10m avec un binôme ayant des bases de secourisme (mais à la fin de l’article les auteurs conseillent tout de même au médecin de prendre contact avec son assurance afin de discuter des implications légales !!).

 

EXAMEN OPHTALMOLGIQUE :

Il se fera par l’interrogatoire en recherchant les contre-indications et par l’acuité visuelle de près et de loin. Comme le souligne Butler (Surv Ophtalm, 1995), il est important que le plongeur puisse lire sous l’eau ses instruments de lecture et interpréter les signes. Ainsi, en cas de baisse de l’acuité visuelle, lui conseiller d’utiliser un masque avec des verres correcteurs ou des lentilles souples hydrophiles (surtout les jetables et journalières), même si certains utilisent aussi des lentilles rigides et perméables aux gaz. Un fond d’œil et une consultation spécialisée peuvent être nécessaires en cas de suspicion de décollement rétinien, d’hypermétropie, de myopie de plus de 5 dioptries …

 

EXAMEN O.R.L. :

Il se fera par la recherche des contre-indications, d’allergies et d’infections ou inflammations répétées. Une otoscopie avec étude de la mobilité du tympan associée à une manœuvre de Valsalva. L’audition peut être appréciée par la voix chuchotée avec au moindre doute une audio-tympanométrie (obligatoire chez l’enfant de 8-14 ans). On en profitera pour regarder l’état dentaire et se renseigner sur les difficultés lors des manœuvres équipressives à la descente.

 

EXAMEN PNEUMOLOGIQUE :

Interrogatoire à la recherche des signes fonctionnels et des contre-indications. Il faudra rechercher une cicatrice thoracique et faire un examen habituel. Par contre on évaluera un syndrome obstructif méconnu ou caché grâce à un appareil simple comme le PIKO 6. Il va permettre de calculer le rapport entre le volume expiratoire maximal à la première (VEMS 1) et à la sixième (VEMS 6) seconde, en effet le VEMS 6 permet d’estimer la capacité vitale (CV) et ainsi le rapport VEMS 1/VEMS 6 équivaut à VEMS/CV (rapport de Tiffeneau). Swanney (Am J Resp Crit Care Med, 2000) montre que par rapport à l’EFR le PIKO 6 permettrait de retrouver un syndrome obstructif avec une sensibilité de 95% et une spécificité de 97,4%. De même, Vandevoorde (Chest, 2005) dans une étude plus récente retrouve pour la détection d’un syndrome obstructif et restrictif, respectivement une sensibilité de 94% et de 83,2% et une spécificité de 93,1% et de 99,6%. Vandevoorde (Eur Resp J, 2006) montre que l’on peut améliorer la sensibilité et la spécificité du syndrome obstructif en augmentant la valeur seuil en fonction de l’âge et du sexe qui doit être chez l’homme et la femme respectivement de 75,6% et 78,2% < de 20 ans, 71,5% et 73,5% <50 ans). Ainsi, si on retrouve lors de la réalisation du PIKO 6 (après ajustement à l’âge et à la morphologie) un rapport <0,8, il faudra réaliser une EFR complémentaire. Chez l’asthmatique, bien sûr, il faudra de toute façon réaliser une EFR et se référer aux recommandations de la FFESSM de novembre 2005. Selon les antécédents, on pourra demander une radio du thorax pour rechercher entre autres des bulles d’emphysème ; Germonpre et all (Eur J Underw and Hyper Med, dec 2006) montrent que la pratique de la plongée augmente avec le temps la taille de ces bulles d’emphysème quel que soit leur type.

 

EXAMEN CARDIOLOGIQUE :

L’interrogatoire permettra de rechercher une contre-indication et/ou des signes fonctionnels. L’interrogatoire concernera la pratique d’autres sports et la présence de troubles à ce moment-là (douleur thoracique, syncope, palpitations, …). L’examen clinique sera complété par un test à l’effort (test de Ruffier-Dickson, test d’effort dynamique). Un électrocardiogramme de repos sera largement effectué, et toute anomalie nécessitera un avis cardiologique. Dans une institution, cet électrocardiogramme sera complété par la recherche d’une bradycardie (compression oculaire, massage carotidien) et la réalisation d’un test de Flack. Le test de Flack consiste à réaliser une expiration forcée à 40 mm Hg pendant 40 secondes, ce qui entraîne une augmentation des pressions intra-thoraciques, des cavités droites, de la pression capillaire pulmonaire et une diminution du retour veineux, du débit cardiaque avec mise en jeu du système sympathique de contre régulation. Ce test de Flack était déjà présent dans le guide d’examen médico-physiologique des plongeurs de la FFESSM en 1976. Ce test permet de reproduire les contraintes des cavités droites que subit le plongeur et ainsi déterminer son aptitude. Ce test sera couplé à la prise de la Tension Artérielle (Ehm. Test de Flack et aptitude à la pratique de la plongée sportive, médecines du sport, 1979). Il pourra être aussi couplé à un ECG pour rechercher un trouble du rythme ou de la conduction secondaire à la sensibilité du nœud sinusal à la distension mécanique et aux variations de pression (Bertrand. Test de Flack, test d’exploration de la fonction sinusale chez les sportifs : à propos de 351 tests. Arch Mal Cœur, 1987). Au terme de cette consultation des examens complémentaires (échographie, épreuve d’effort) pourront être demandés.

 

EN RESUME :

L’examen de non contre-indication à la pratique de la plongée est une consultation qui prend beaucoup de temps. L’interrogatoire constitue un temps capital dans la consultation. Le praticien devra bien connaître les contre-indications fédérales et faire remplir la fiche de renseignements au futur plongeur. L’examen clinique classique organe par organe sera complété par une otoscopie avec manœuvre de Valsalva, des évaluations simples comme l’acuité visuelle, la voix chuchotée, un test de Ruffier-Dickson et/ou STT. La réalisation d’un Piko6 devrait être systématique. L’ECG de repos sera largement effectué. En institution, l’examen sera complété par la recherche d’une bradycardie lors d’un ROC et un test de Flack couplé à l’ECG et à la TA. Des explorations seront pratiquées selon l’examen clinique (avis spécialisé, EFR, radio, échographie, épreuve d’effort, bilan biologique, …). Au terme de cette visite en cas de contre-indication, le patient peut demander un avis auprès de la commission régionale des médecins fédéraux voire de la commission nationale.

Dr Cyril D’ANDRÉA

résumé de l’intervention à la réunion ARESUB du 8 août 2007