Surveillance médicale


SURVEILLANCE MÉDICALE DE L’ENFANT PLONGEUR

Extrait de : « La plongée sous-marine et les enfants », mémoire pour le Diplôme InterUniversitaire de Médecine Hyperbare et Subaquatique.

Docteur Christine BONNAT

15 février 2000

 

PLAN :

  1. introduction
  2. modalités pratiques de la première visite médicale
  3. examen médical de surveillance
  4. livret médical pour la plongée des enfants de 8 à 12 ans (FFESSM)
  5. rappel des contre-indications à la plongée sous-marine
  6. bibliographie

1 – INTRODUCTION (2, 3, 4,5, 6) :

La consultation médicale initiale est obligatoire et la plus importante chez le plongeur quel que soit son âge. C’est elle qui décide de la poursuite de l’activité de plongée ou de son interruption sur la découverte d’une contre-indication avant qu’il ne soit trop tard.

La spécificité du problème « enfant et plongée » rend souhaitable l’examen médical par un médecin spécialisé en médecine de plongée (médecin Fédéral F.F.E.S.S.M. ou médecin titulaire d’un diplôme de médecine de plongée, médecine hyperbare ou médecine subaquatique).

La consultation se termine par la délivrance ou non du certificat de non contre-indication qui est remis au tuteur légal. C’est un avis médical et non une autorisation de pratiquer. Il peut être libellé de la façon suivante :

«… certifie n’avoir constaté cliniquement à ce jour aucune contre-indication à la pratique de la plongée sous-marine.

Le présent certificat a été remis aux parents de l’intéressé mineur en 1 exemplaire».

La F.F.E.S.S.M. à la disposition des praticiens et des clubs un livret médical pour la plongée des enfants de 8 à 12 ans.

 

2 – MODALITÉS PRATIQUES DE LA PREMIÈRE VISITE MÉDICALE (1, 3, 4, 7) :

Interrogatoire

    En premier lieu, les parents de l’enfant doivent remplir un questionnaire demandant des renseignements sur les antécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, sportifs de l’enfant (motivation pour la plongée, incidents ou accidents de plongée éventuels), ainsi que sur l’existence d’allergie et la prise de médicaments.
Le carnet de santé de l’enfant est consulté à la recherche de pathologies contre-indiquant la plongée sous marine.
On recherche, grâce à l’interrogatoire des parents et de l’enfant, l’existence de signes fonctionnels tels que palpitations, douleur thoraciques, malaises ou syncopes.

Examen clinique

  • Mesure du poids en kg et de la taille en cm.
  • Prise de la tension artérielle réalisée après un repos de dix minutes en position couchée, puis en position debout (tension artérielle orthostatique) : étude de la réactivité neurovégétative vasculaire.

  • Examen cardio-vasculaire : mesure de la fréquence cardiaque de repos, examen du cœur orienté vers la recherche d’un souffle cardiovasculaire, d’un trouble du rythme, recherche de souffles vasculaires et palpation des pouls.

  • Examen pulmonaire.
  • Examen neurologique.
  • Examen ORL : recherche d’une éventuelle otite ou séquelles d’otites anciennes et perméabilité tubaire.
  • Examen bucco-dentaire.
  • Examen de la gorge : recherche d’hypertrophie des végétations adénoïdes pouvant gêner la manœuvre de Valsalva en plongée.

Tests para-cliniques :

les Tests d’adaptation à l’effort, le test de Ruffier modifié et le test de Flack ne sont pas adaptés à l’enfant et leur interprétation en est très délicate.

Test de Ruffier modifié :

 Le test de Ruffier modifié est un test d’effort dynamique adapté à l’adulte. Le sujet « testé » doit pratiquer 30 flexions sur les jambes en 45 secondes. On note la fréquence cardiaque de repos avant le test (Pl) et la pression artérielle. Après la réalisation des flexions, le patient s’allonge et la fréquence cardiaque est notée (P2) ainsi que la pression artérielle. Après une minute, on remesure la fréquence cardiaque (P3) et la pression artérielle.

L’indice de Ruffier modifié est calculé par la formule :

(Pl+P2+P3) – 200
——————-
10

Les critères de la F.F.E.S.S.M. sont les suivants :

  • Si le résultat est compris entre 0 et 2, les sujets sont dits athlétiques.
  • De 3 à 5, les sujets sont bien adaptés à l’effort.
  • De 5 à 10, le résultat est moyen.
  • Si le résultat est compris entre 10 et 15, la forme est médiocre ou mauvaise.
  • Si le résultat est supérieur à 15, il faudra faire des examens complémentaires cardio-vasculaires.
  • Si Pl est inférieur à 65, le sujet possède un bon coeur sportif.
  • Si P2 est égal à deux fois Pl, le coeur est mal adapté à l’effort.
  • Si P3 est supérieur à Pl additionné de 20, la récupération est imparfaite.

ruffier

Les résultats du test de Ruffier modifié ne peuvent chez l’adulte faire contre-indiquer à eux seuls la plongée.

Pour l’enfant, il n’existe pas de normes spécifiques. On se sert des normes établies pour l’adulte lorsqu’on interprète un test de Ruffier chez l’enfant. L’enfant part avec un handicap lors du calcul de son indice de Ruffier car Pl (fréquence cardiaque de repos) est déjà plus élevée que chez l’adulte. L’interprétation de l’indice de Ruffier est donc délicate.

Test de Flack :

Le test de Flack est un test d’effort statique, adapté à l’adulte, qui rend compte de l’adaptation cardiaque à une hyper pression thoracique. Le sujet, après avoir pris une inspiration profonde, souffle dans un tube en U de 4 mm de diamètre et maintient une dénivellation de 40 mm Hg. En même temps, on pratique un électrocardiogramme.

On interprète le test suivant selon deux critères : la durée du test et l’évolution de la fréquence cardiaque par périodes de cinq secondes. En ce qui concerne la durée du test, si le sujet maintient la dénivellation pendant plus de cinquante secondes, le résultat est dit favorable. Si la durée est inférieure à cinquante secondes, le résultat est défavorable. L’évolution de la fréquence cardiaque par périodes de cinq secondes peut montrer cinq profils de réponse :

flack

  • type 1 (bon niveau) : environ 7 pulsations par 5 secondes avec de faibles oscillations.
  • type 2 (apte mais peu entraîné) : environ 9 pulsations par 5 secondes avec augmentation progressive en phase initiale.
  • type 3 (inapte temporaire) : profil identique au type 2 excepté une augmentation brutale en phase initiale.
  • type 4 (inapte définitivement) : augmentation très rapide jusqu’à dix pulsations et instabilité du profil.
  • type 5 (sujet émotif) : environ 9 pulsations par 5 secondes avec un retour stable à la normale.

L’électrocardiogramme montre des ondes P2 et P3 d’hyper pression pulmonaire qui disparaissent presque immédiatement lorsque le sujet a une bonne adaptation circulatoire pulmonaire. Elles persistent pendant plusieurs dizaines de secondes s’il-y a un trouble de l’adaptation pulmonaire. L’épreuve dévoile également des troubles du rythme en particulier en phase de récupération (extrasystoles auriculaires, rythmes nodaux).

Le réflexe oculo-cardiaque :

Ce test consiste à maintenir une pression sur les globes oculaires avec les doigts tout en pratiquant un ECG, le sujet étant allongé. On peut apprécier la réponse vagale grâce aux changements dans la fréquence cardiaque (diminution de la fréquence cardiaque). Arnold et coll ont trouvé que les changements dans la fréquence cardiaque étaient bien corrélés avec l’âge pour le réflexe oculo-cardiaque et que le changement dans la fréquence cardiaque noté avec le réflexe de plongée était significativement corrélé avec le réflexe oculo-cardiaque.
Chez l’adulte, une réponse anormale au test équivaut à une pause de plus de deux secondes séparant deux complexes électriques identiques (espace PP ou RR). Cette réponse fait contre indiquer la plongée.
Chez l’enfant, on applique les normes de l’adulte. Levy et coll considèrent comme anormale une pause sinusale atteignant ou dépassant 1,4 secondes entre 3 et 12 ans.

Examens complémentaires :

  • L’E.C.G de repos n’est pas systématique mais pourra être effectué si l’interrogatoire ou la clinique suspecte une anomalie.
  • Une consultation cardiologique sera demandée sur un souffle cardiaque douteux afin de faire pratiquer une échographie cardiaque de contraste avec manœuvre de valsalva.
  • La sphère O.R.L. méritant une attention particulière chez l’enfant, cette première visite doit jusqu’à 14 ans, selon la F.F.E.S.S.M., comporter un examen O.R.L. spécifique avec audio-tympanomètrie (cf. annexe n°7).
    Celui-ci peut être effectuer par le médecin fédéral ou titulaire d’un diplôme de plongée s’il dispose du matériel permettant d’effectuer l’examen.
    L’A.N.M.P. et l’A.R.P.E. ne spécifient pas la nécessité de l’audio-tympanogramme.

 

3 – EXAMEN MÉDICAL DE SURVEILLANCE :

Il aura une périodicité de 6 mois de 8 à 12 ans, puis tous les ans à partir de 12 ans.

Jusqu’à 14 ans, il doit comporter au minimum une otoscopie et une audiotympanométrie, un examen clinique cardio-pulmonaire, un suivi ostéo-articulaire et une surveillance des courbes staturo-pondérales.

Après 14 ans le suivi médical est le même que celui de l’adulte.

Les visites médicales ainsi que l’audio-tympanogrammme ne sont pas remboursables par la sécurité sociale. Par contre les examens complémentaires demandés dans le cas d’une anomalie constatée au cours de ces consultations sont remboursés.

 

4 – LIVRET MÉDICAL POUR LA PLONGÉE DES ENFANTS DE 8 A 12 ANS (FFESSM) :


LIVRET MÉDICAL

POUR LA PLONGÉE DES ENFANTS

DE 8 A 12 ANS

F.F.E.S.S.M.

Nom : …
Prénom : …
Date de naissance : …

 


AVERTISSEMENT

    Ce livret est la propriété exclusive de l’enfant sportif et de ses parents (ou toute autre personne investie de l’autorité parentale) qui seuls peuvent faire part des informations qu’il contient. L’ensemble de ces informations sont soumises au secret médical et ne doit être communiqué qu’aux médecins ayant la responsabilité du suivi médical momentané ou permanent de cet enfant.

L’enfant n’est pas un adulte en réduction ; son organisme subit un processus inéluctable de croissance et de maturation générale. Ceci lui confère vis à vis de la plongée une spécificité propre et doit ainsi faire limiter les contraintes auxquelles il peut être soumis. Compte tenu de nos connaissances sur la maturation pulmonaire et de ses conséquences possibles pour la plongée autonome chez l’enfant, il n’est pas prudent de débuter cette activité avant l’âge de 8 ans. De plus, cette limite d’âge doit être augmentée en cas de retard de croissance authentifié et jugé au cas par cas en s’entourant si nécessaire d’avis spécialisés. Par ailleurs, la sphère ORL est fragile chez l’enfant et doit faire l’objet d’une surveillance étroite et attentive sur le plan médical. Certains examens paracliniques sont indispensables en début d’activité, d’autres sont rendus nécessaires par les antécédents découverts à l’interrogatoire. L’objectif de ce carnet de surveillance est d’assurer au moindre coût le meilleur suivi médical de nos jeunes licenciés afin qu’ils puissent poursuivre leur sport préféré de l’enfance à l’âge adulte.
Le certificat de non-contre-indication à la plongée de l’enfant est délivré sur un document séparé et daté mentionnant l’âge civil de l’année en cours.  Il engage la responsabilité de son rédacteur et permet l’établissement de la licence fédérale selon l’application de la réglementation en vigueur (Loi 84 610 du 16 juillet 1984, Décret 87 473 du 1er juillet 1987, Loi 89 432 du 28 juin 1989 et Arrêté du 13 septembre 1989).

N.B. : Ce livret médical est adapté à la plongée de l’enfant effectuée selon les règles d’encadrement et de profondeur définies par la commission technique de la FFESSM et pratiquée dans un club affilié. Le médecin examinateur dégage sa responsabilité en cas d’incident ou d’accident en plongée survenant en dehors du cadre de pratique défini par la FFESSM.

 


VISITE MÉDICALE INITIALE

Date : …                        Taille (cm) : …                        Poids (kg) : …

ANTÉCÉDENTS :
(consultation obligatoire du Carnet de Santé)
Rempli par le médecin examinateur en présence du responsable légal de l’enfant ou de toute autre personne investie de l’autorité parentale.

– Antécédents neurologiques :
– Problèmes à la naissance, séjour en réanimation ou en néonatalogie ? : …
– Notion de convulsions, perte de connaissance, apnée du nourrisson ? : …
– Déficit neurologique, intervention neuro-chirurgicale ? : …
– Antécédents respiratoires :
– Détresse respiratoire à la  naissance, thoracotomie ? : …
– Bronchospasme, asthme, bronchites asthmatiformes ? : …
– Traumatismes thorax, pneumothorax, pneumomédiastin ? : …
– Antécédents cardio-vasculaires et rénaux :
– Cardiopathie néonatale opérée, shunt (canal artériel, CIA, CIV,…) ? : …
– Hypertension artérielle, insuffisance cardiaque ? : …
– Insuffisance rénale, uropathie, mictions nocturnes ? : …
– Antécédents ORL :
– Surdité unilatérale totale ou sévère, chirurgie oreille avec évidemment temporal ? : …
– Otites, perforation tympanique, paracentèse, drainage trans-tympanique ? : …
– Rhinopharyngites fréquentes, adénoïdectomie, amygdalectomie ? : …
– Notion de dyspnée laryngée ? : …
– Antécédents endocriniens :
– Diabète, contexte familial ? : …
– Antécédents allergiques :
– Allergie cutanée à ATB, détergents, etc. ? préciser : …
– Allergie respiratoire (rhinite, asthme vrai, etc.) ? préciser : …
– Contexte familial allergique ? : …
– Antécédents ophtalmologiques :
– Troubles de la vue, port de lunettes ? : …
– Myopie ? nombre de dioptries de correction le cas échéant : …
– Prise de médicaments au long cours :
– Lesquels ? : …
– Pourquoi ? : …
– Sports pratiqués à ce jour :
– Lesquels ? : …
– Essoufflement à l’effort ? : …

Certifié véritable le (date) : …

signature de l’enfant :                                     signature du responsable parental :

 

EXAMEN MÉDICAL INITIAL

Effectué sous la responsabilité d’un médecin de la FFESSM ou d’un médecin diplômé de médecine subaquatique et hyperbare.

Date : …                    Taille (cm) : …                Variation std (DS) : …
Poids (kg) : …            Variation std (DS) : …                Age (ans) : …

EXAMEN ORL :
– Clinique :
– Bouche, dents, ventilation nasale, otoscopie : …
– Apprentissage d’une manœuvre d’équilibration tympanique type Valsalva : …
– Paraclinique :
-AUDIOTYMPANOMETRIE OBLIGATOIRE
(dépistage systématique d’une otite séro-muqueuse infraclinique) : avant le début d’activité en  piscine et avant la première sortie en mer de la saison. Joindre les tracés et les interprétations correspondantes : …

Mentionner le cas échéant les traitements prescrits (durée, résultats) : …

Contre-indication ORL ? : …
Temporaire ? : …        Définitive ? : …

EXAMEN GÉNÉRAL :
– Cardio-vasculaire :
– Pouls au repos (/mn) : …
– Pouls après compression oculaire (/mn) : …
– Tension artérielle (mm Hg) : …
– Souffle : …                    Type fonctionnel : …            (en cas de doute, ne pas hésiter à faire pratiquer une échocardiographie en Valsalva à la recherche d’un shunt intracardiaque : CIA, foramen ovale persistant, etc.)

                            SHUNT : C.I. à la plongée autonome

– Pulmonaire :
– Sibilants à l’auscultation : …
– Notion d’asthme, bronchites asthmatiformes ? : …            (en cas de doute, ne pas hésiter à faire pratiquer une exploration fonctionnelle respiratoire avec test de déclenchement (Carbachol, …))

                             Risque de spasme bronchique = C.I. à la plongée autonome

– Indice de récupération à l’effort type Ruffier : …
(P1 + P2 + P3) – 200 / 10 = IR
Cet indice est effectué à titre indicatif pour servir de référence en début d’activité. Un indice > ou = à 15 ne peut constituer à lui seul une contre-indication à la plongée autonome de l’enfant.

– Croissance staturo-pondérale :
– Poids et taille à comparer avec les moyennes pour l’âge.
En cas de retard de croissance (-2DS), un défaut de maturation pulmonaire est possible et rend nécessaire la pratique d’une Exploration Fonctionnelle Respiratoire.
– Examen statique vertébrale :
– Déformation (cyphose, scoliose) ? : …
– Distance doigt-sol (cm) : …
– Examen des hanches :
– Mobilité, déplacement statique du bassin : …
– Inégalité de longueur membres inférieurs : …
– Anomalie de la marche : …

ABORD PSYCHOLOGIQUE :
– Niveau scolaire / âge : …
– Impression médicale lors de la consultation : …
– Mise en situation de plongée :
– Avis moniteur : …
– Avis médecin du club : …
– Avis des parents : …


EXAMEN MÉDICAL DE SURVEILLANCE

Périodicité :
– de 8 à 12 ans : tous les 6 mois
– de 12 à 14 ans : tous les ans
– à partir de 14 ans : suivi adulte.

ANTÉCÉDENTS DE PLONGÉE :
– Niveau technique : …
– Barotraumatismes :
– problème d’équilibration tubo-tympanique : …
– otite barotraumatique stade (I à V) : …
– cause technique ? : …
– pathologie sous-jacente ? : …

                        Barotraumatisme pulmonaire = C.I. plongée autonome

– Décompression :
– type d’accident : …
– traitement : …
– séquelles ? : …

ANTÉCÉDENTS MÉDICAUX :
mentionner tout nouvel antécédent par rapport à la visite médicale initiale.

EXAMEN MÉDICAL : il doit comporter au moins :
– Otoscopie + audio-tympanométrie
– Examen cardio-pulmonaire
– Suivi ostéo-articulaire, surveillance des courbes de croissance

Conclusions à reporter sur le tableau de suivi médical, visé par les parents et le moniteur responsable.

 

SUIVI MÉDICAL

Date : …                    Visite initiale : …
Conclusion : …
signatures : enfant, parents, médecin : …
vu, le moniteur responsable : …

Date : …                    Visite de surveillance : …
Age / niveau scolaire : …
signatures : enfant, parents : …
Tympanogramme (tracé) : …
Commentaires (antécédents nouveaux) : …
Conclusion : …
signature médecin : …

Date : …                    Visite de surveillance : …
Age / niveau scolaire : …
signatures : enfant, parents : …
Tympanogramme (tracé) : …
Commentaires (antécédents nouveaux) : …
Conclusion : …
signature médecin : …

 

5 – CONTRE-INDICATIONS A LA PLONGÉE SOUS-MARINE :

     d’après Ph. Chaduteau

CONTRE-INDICATIONS PULMONAIRES :
syndromes restrictifs :
exérèse pulmonaire partielle définitive
tumeur pulmonaire ou pleurale définitive
abcès pulmonaire temporaire
tuberculose pulmonaire guérie en fonction résultats EFR
syndromes obstructifs :
bronchite chronique définitive
emphysème définitive
sténose bronchique définitive
asthme définitive (sauf apnée)
trapping :
bronche à clapet définitive
pneumothorax, pneumomédiastin définitive car récidive
CONTRE-INDICATIONS CARDIO-VASCULAIRES CONNUES :
hypertension artérielle > 16/10 définitive (même normalisée sous traitement)
artérite des membres inférieurs définitive
valvulopathie connue définitive (même si retentissement faible)
cardiomyopathies constrictives connues définitive
cardiomyopathies non constrictives définitive
coronaropathie connue définitive
troubles du rythme :
bouveret définitive
extrasystoles simples pas de CI si disparaissent à l’effort
CARDIO-VASCULAIRES DÉCOUVERTES A L’EXAMEN :
hypertension artérielle labile du sujet jeune décision après plusieurs examens
hypertension limite entre 14/9 et 16/10 décision après 6 mois
hypertension inhabituelle des sujets sédentaires ou fatigués décision après 3 mois
souffles cardiaques diastoliques définitive
souffles cardiaques systoliques en fonction exploration
troubles du rythme :
bradycardie importante en fonction du tracé ECG
tachycardie sinusale en fonction du tracé ECG
TROUBLES DU RYTHME CONSTATÉS A L’ECG :
bradycardie importante en fonction résultat du massage sinu-carotidien
trouble de la conduction en fonction exploration complémentaire
bloc de branche droit isolé en fonction exploration complémentaire
extrasystoles auriculaires pas de CI si disparaissent à l’effort
extrasystoles ventriculaires d’effort définitive
tachycardies d’effort ne diminuant pas rapidement temporaire
bloc auriculo-ventriculaire définitive
flutter ou fibrillation auriculaire définitive
bloc sino-auriculaire non-sportif définitive
bloc sino-auriculaire chez un grand sportif en fonction exploration complémentaire
troubles de la repolarisation ne se négativant pas à l’effort définitive
AUTRES AFFECTIONS CARDIO-VASCULAIRES :
péricardite aiguë virale temporaire : pendant un an
dissection aortique définitive
anévrisme artériel définitive
cardiaque opéré définitive
varices avec ulcère variqueux définitive
entraînement électrosystolique par pile définitive
malade sous anticoagulant définitive (pendant la durée du traitement)
malade sous bêta-bloquant définitive
cardiopathies congénitales définitive
CONTRE-INDICATIONS NEUROLOGIQUES :
épilepsie définitive
stigmates d’éthylisme définitive
bradycardie excessive au réflexe oculo-cardiaque en fonction examens complémentaires
présence de pointes-ondes à l’EEG définitive
autres troubles EEG suivant avis spécialisé
CONTRE-INDICATIONS OTO-RHINO-LARYNGOLOGIQUES :
malformation nasale après traitement
rhinite aiguë ou allergique temporaire
sinusite aiguë ou allergique temporaire
polypose naso-sinusienne temporaire
obstruction tubaire temporaire
otite chronique suppurée temporaire
otospongiose apte tant que pas opéré
syndrome labyrinthique définitive
surdité unilatérale définitive
fracture du rocher définitive
évidement rétromastoïdien en fonction avis spécialisé
stapédectomie en fonction avis spécialisé
perforation tympanique temporaire
tympanoplastie certaines techniques pourraient
permettre de retrouver l’aptitude
déficit audiométrique de 20 à 30 db
pour les fréquences vocales
définitive
laryngocèle définitive
CONTRE-INDICATIONS OPHTALMOLOGIQUES :
luxation du cristallin définitive
glaucome définitive
hémorragie du vitré définitive
décollement de rétine définitive
hémorragie rétinienne définitive
conjonctivite – kératite temporaire
vision < 6/10e si autre oeil < 2 dioptries définitive
astigmatisme > 2 dioptries définitive (Marine Nationale)
héméralopie définitive
paralysie oculaire – diplopie définitive
daltonisme définitive (Marine Nationale)
CONTRE-INDICATIONS DENTAIRES :
mauvais état dentaire temporaire
prothèse dentaire mobile antérieure définitive
carie dentaire temporaire
APPAREIL LOCOMOTEUR :
intégrité fonct. déficiente (amputation) à discuter
affections osseuses radiologiques :
 – loin de la surface articulaire temporaire
 – au niveau articulaire définitive
CONTRE-INDICATIONS MUSCULAIRES :
antécédents de paralysie définitive (mais à discuter dans certains cas)
hernie aptitude après traitement
lombosciatiques répétitives définitive
DIVERS :
insuffisance rénale définitive
traumatisme crânien temporaire (à réétudier après 3 mois)
spasmophilie définitive
cryoallergie définitive
diabète définitive (mais possibilités
dans certaines conditions)
caractère émotif définitive
hématome extra-dural opéré définitive
débilité définitive
ulcère gastroduodénal évolutif temporaire
intervention chirurgicale récente temporaire (à revoir après 6 mois)
toute affection endocrinienne définitive
hémophilie définitive
cirrhose définitive
ACCIDENT DE DÉCOMPRESSION :
grave définitive
séquellaire définitive
léger, sans séquelle temporaire (à revoir après un an)
« immérité » en apparence définitive

NOTA : cette liste de contre-indications n’a rien d’exhaustif ni de définitif et est susceptible d’évoluer en fonction des progrès thérapeutiques d’une part, et d’autre part en fonction du type de plongée réalisée et du niveau technique du plongeur.

 

6 – BIBLIOGRAPHIE :

  1. ARNOLD R.W., DYER J.A., GOULD A.B., HOHBERGER G.G., LOW P.A. – Sensitivity to vasovagal manoeuvres in normal children and adults. Mayo. Clin. Proc. 1991. 66, 8 : 797-804.

  2. BONNIN J.P., GRIMAUD C., HAPPEY J.C., STRUB J.M.- La plongée sous-marine sportive. Masson, 1992.
  3. CHADUTEAU P. -La visite médicale d’aptitude à la plongée sous-marine, Med. Sport, 1998. 107 : 15-18.
  4. CHENEAU-BAROIN S. – La plongée subaquatique proposée aux enfants : Analyse bibliographique des contraintes cardio-vasculaires, de la croissance et de l’hyperbarie; Enquête épidémiologique pour une décision médicale de pratique. Thèse Med., Paris XI, Kremlin Bicêtre 1996- n°5028.

  5. CUBAYNES F. – Le bilan ORL chez l’enfant plongeur. 2ème rencontre internationale de la plongée enfant. Banyuls 1995.
  6. FLANDROIS R. – Aptitude de l’enfant au sport. Conc. Med., 1987. 109, 19 :  1767-1772.
  7. LEVY C., FAUCHIER JP., CHANTEPIE A., MORAND P. – Enregistrement continu ambulatoire de l’électrocardiogramme chez les enfants normaux. Coeur 1982. 13, 2 : 81-91.

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